| 1. | Ваш сон поверхностный и неспокойный? | |
| 2. | Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, нет прежней энергичности? | |
| 3. | После сна Вы чувствуете себя усталым и «разбитым» (не отдохнувшим)? | |
| 4. | У Вас плохой аппетит? | |
| 5. | У Вас бывают ощущения сдавливания в груди и чувство нехватки воздуха при волнениях или расстройствах? | |
| 6. | Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-либо тревожит? | |
| 7. | Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным? | |
| 8. | Чувствуете ли Вы у себя повышенную утомляемость, усталость? | |
| 9. | Замечаете ли Вы, что прежняя работа дается Вам труднее и требует больших усилий? | |
| 10. | Замечаете ли Вы, что стали более рассеянным и невнимательным: забываете куда положили какую-нибудь вещь или не можете вспомнить, что только собирались делать? | |
| 11. | Вас беспокоят навязчивые воспоминания? | |
| 12. | Бывает ли у Вас ощущение какого-то беспокойства (как будто что-то должно случиться), хотя особых причин и нет? | |
| 13. | У Вас возникает страх заболеть тяжелым заболеванием (рак, инфаркт, психическое заболевание и т.д.)? | |
| 14. | Вы не можете сдерживать слезы и плачете? | |
| 15. | Замечаете ли Вы, что потребность в интимной жизни для Вас стала меньше или даже стала Вас тяготить? | |
| 16. | Вы стали более раздражительны и вспыльчивы? | |
| 17. | Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья? | |
| 18. | Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений? | |
| 19. | Проверяете ли Вы многократно выполненные действия: выключен ли газ, вода, электричество, заперта ли дверь и т.д.? | |
| 20. | Беспокоят ли Вас боли или неприятные ощущения в области сердца? | |
| 21. | Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает так плохо с сердцем, что Вам приходится принимать лекарства или даже вызывать «скорую помощь»? | |
| 22. | Бывает ли у Вас звон в ушах или рябь в глазах? | |
| 23. | Бывают ли у Вас приступы учащенного сердцебиения? | |
| 24. | Вы так чувствительны, что громкие звуки, яркий свет и резкие краски раздражают Вас? | |
| 25. | Испытываете ли Вы в пальцах рук и ног, или в теле покалывание, ползание мурашек, онемение или другие неприятные ощущения? | |
| 26. | У Вас бывают периоды такого беспокойства. Что Вы даже не можете усидеть на месте? | |
| 27. | Вы к концу работы так сильно устаете, что Вам необходимо отдохнуть, прежде чем приняться за что-либо? | |
| 28. | Ожидание Вас тревожит и нервирует? | |
| 29. | У Вас кружится голова и темнеет в глазах, если Вы резко встанете или наклонитесь? | |
| 30. | При резком изменении погоды у Вас ухудшается самочувствие? | |
| 31. | Вы замечали как у Вас непроизвольно подергиваются голова и плечи, или веки, скулы, особенно, когда Вы волнуетесь? | |
| 32. | У Вас бывают кошмарные сновидения? | |
| 33. | Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь? | |
| 34. | Ощущаете ли Вы комок в горле при волнении? | |
| 35. | Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять и посочувствовать, и Вы ощущаете себя одиноким? | |
| 36. | Испытываете ли Вы затруднения при глотании пищи, особенно, когда Вы волнуетесь? | |
| 37. | Вы обращали внимание на то, что руки или ноги у Вас находятся в беспокойном движении? | |
| 38. | Беспокоит ли Вас, что вы не можете освободиться от постоянно возвращающихся навязчивых мыслей (мелодия, стихотворение, сомнения)? | |
| 39. | Вы легко потеете при волнениях? | |
| 40. | Бывает ли у Вас страх оставаться в одиночестве в пустой квартире? | |
| 41. | Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость? | |
| 42. | У Вас бывают головокружения или тошнота к концу рабочего дня? | |
| 43. | Вы плохо переносите транспорт (Вас «укачивает» и Вам становится дурно)? | |
| 44. | Даже в теплую погоду ноги и руки у вас холодные (зябнут)? | |
| 45. | Легко ли Вы обижаетесь? | |
| 46. | У Вас бывают навязчивые сомнения в правильности Ваших поступков или
решений? | |
| 47. | Не считаете ли Вы, что Ваш труд на работе или дома недостаточно оценивается окружающими? | |
| 48. | Вам часто хочется побыть одному? | |
| 49. | Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушно или даже неприязненно? | |
| 50. | Вы чувствуете себя скованно или неуверенно в обществе? | |
| 51. | Бывают ли у Вас головные боли? | |
| 52. | Замечаете ли Вы, как стучит или пульсирует кровь в сосудах, особенно если вы волнуетесь? | |
| 53. | Совершаете ли Вы машинально ненужные действия (потираете руки, поправляете одежду, приглаживаете волосы и т.д.)? | |
| 54. | Вы легко краснеете или бледнеете? | |
| 55. | Покрывается ли Ваше лицо, шея или грудь красными пятнами при волнениях? | |
| 56. | Приходят ли Вам на работе мысли, что с Вами может неожиданно что-то случиться, и Вам не успеют оказать помощь? | |
| 57. | Возникают ли у вас боли или неприятные ощущения в области желудка, когда Вы расстраиваетесь? | |
| 58. | Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем Вы? | |
| 59. | Бывают ли у Вас запоры или поносы? | |
| 60. | Когда Вы расстраиваетесь, у Вас бывает отрыжка или тошнота? | |
| 61. | Прежде чем принять решение Вы долго колеблетесь? | |
| 62. | Легко ли меняется Ваше настроение? | |
| 63. | При расстройствах у Вас появляется зуд кожи или сыпь? | |
| 64. | После сильного расстройства Вы теряли голос или у Вас отнимались руки или ноги? | |
| 65. | У Вас повышенное слюноотделение? | |
| 66. | Бывает ли, что Вы не можете один перейти улицу, открытую площадь? | |
| 67. | Бывает ли, что Вы испытываете сильное чувство голода, а едва начав есть, быстро насыщаетесь? | |
| 68. | У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами? | |